負傷者氏名 負傷者フリガナ 年齢 所属チーム名 団体入会日 年／月／日を選択 郵便番号 都道府県 市区町村 町名番地等 建物名 電話番号(自宅) 電話番号(携帯) 事故日時 年／月／日を選択 時01234567891011121314151617181920212223 分0510152025303540455055 事故の場所 事故の状況 怪我の部位 怪我の種類(傷病名) 治療見込み(通院) 治療見込み(入院) 医療機関(複数あれば全て)
